Praktische informatieJOUW VERHAAL IS HET VERTREKPUNT

Intakeformulier

Vertel me iets over jezelf en wat je nodig hebt.

Velden met een * zijn verplicht. Vul de gegevens in van de persoon die begeleiding krijgt. Bij een kind ondertekent de ouder of verzorger.

01 Over jou

Volledige naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer bij nood *

Een contactpersoon die Margo in geval van nood kan bellen.

Geboortedatum *

02 Wat wil je delen?

Zijn er bijzonderheden waar we rekening mee moeten houden? *

Nee

Toelichting (verplicht bij ja)

Deel alleen wat je wilt meegeven voor de begeleiding. Je mag ook aangeven dat je dit liever persoonlijk bespreekt.

Heb je ervaring met paarden? *

Nee

Toelichting (verplicht bij ja)

Vertel kort welke ervaring je hebt.

Wat is je coachvraag of waar zou je naar willen kijken?

Optioneel. Je hoeft je vraag nog niet precies te kunnen omschrijven.

03 Afspraken & toestemming

Lees eerst de algemene voorwaarden (PDF, nieuw tabblad).

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga ermee akkoord. *

Mogen foto's waarop je te zien bent tijdens de sessies op sociale media worden gebruikt? *

Deze toestemming staat los van je begeleiding. Je kunt hier ook nee kiezen.

Ja, ik geef toestemming voor fotogebruik op sociale media.

Nee, ik geef geen toestemming voor fotogebruik.

04 OndertekenenNaam ondertekenaar *

Vul je volledige naam in als ondertekening. Voor een kind: de naam van de ouder of verzorger.

De datum en het tijdstip worden bij verzending automatisch vastgelegd.

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en onderteken het met bovenstaande naam. *

Je ingevulde intake wordt per e-mail naar Margo gestuurd voor de voorbereiding van je begeleiding. Er wordt geen kopie van je antwoorden op de website bewaard. Deel gevoelige bijzonderheden gerust persoonlijk.